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Nascimento: 00/00/0000

CPF:

CEP da residência: Não sabe seu CEP?

Dados do seguro atual

Seguradora:

Vigência:

Apólice Nº:

Bônus atual:

CI:

Perfil do condutor principal (A pessoa que utiliza o veículo por 5 ou mais dias da semana)

Nome completo:

CPF:

Nascimento: 00/00/0000

Estado Civil: Solteiro Casado Divórciado

CEP de pernoite: Não sabe seu CEP?

Número de registro ou CNH:

Tempo de habilitação:

Há mais de um veículo na residência: Sim Não | Quantos:

Dados do Veículo:

Marca/modelo:

Portas:

Ano fabricação/modelo:

0km:

Placa:

Chassi:

Renavam:

Combustível:

Kit gás:

Blindado: Sim Não

Cor:

Opcionais: Ar Condicionado Direção hidraúlica Vidros elétricos

.

Travas elétricas Ar bag Freios Abs

Uso lazer e locomoção diária: Sim Não

1. Representação comercial/ vendas / visita a clientes? Sim Não

2. Utiliza o veiculo para ida e volta ao colégio: Sim Não

3. Tem estacionamento fechado? Sim Não

4. Utiliza o veiculo para ida e volta do trabalho? Sim Não

5. Tem estacionamento ou garagem fechada no trabalho? Sim Não

6. Tem estacionamento ou garagem fechada própria ou alugada na residência : Casa Apto

Portão: Manual Automático

7. Reside com pessoas entre 18 e 25 anos?
Não
Sim, não utilizam (opção Feminino Masculino) Feminino Masculino
Sim, utilizam (opção Feminino Masculino) Feminino Masculino

8. Condutor é a pessoa que utiliza o carro 85 % do tempo? Sim Não

9. Possui condutores eventuais (residentes): Sim Não

Se sim: Nome:

CPF:

Nasc.: 00/00/0000

Parentesco:

10. O veículo possui algum tipo de alarme? ou outro tipo de dispositivo? Tipo:

11. Quantos quilomêtros o veículo circula em média por mês Até 1.200 km mais que 1.200km

12. Qual a distância (média) da residência até o local de trabalho?

Reside e trabalha no mesmo munícipio Sim Não | Se não, especificar:

Se não, especificar:

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