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Dados do proprietário CPF: CNPJ:

Nome completo:

Nascimento: 00/00/0000

CPF:

CEP da residência: Não sabe seu CEP?

Nome:

Razão Social:

CNPJ:

CEP da Empresa: Não sabe seu CEP?

CPF do principal condutor:

Fatores de risco relacionados ao principal condutor e ao veículo

1. Relação do principal condutor com o segurado:
O próprio Filho(a) Pai/Mãe Funcionário/Empregado Diretor/Gerente/Sócio Outros

2. Estado Civil do principal condutor:
Solteiro(a) Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Viúvo(a)
Separado(a)/Divorciado(a)

3. O principal condutor reside em:

4. Residem com o principal condutor, pessoas na faixa entre 18 e 24 anos?
Sim: Feminino | Masculino
Não

5. Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho?
Até 10 Km
Até 20 Km
Até 30 Km
Até 40 Km
Acima de 40 Km
Não trabalha ou não utiliza como meio de transporte ao trabalho

6. O segurado ou o principal condutor, possui outro veículo além deste?
Não
Sim, qual: Automóvel Moto Outros

7. O principal condutor é associado a algum moto-clube? Sim Não

8. Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor?
Aposentado
Servidor Público
Médico
Outros:

9. Cep do local onde a motocicleta pernoita? Não sabe seu CEP?

10. O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:

Na residência? Sim Não

No trabalho? Sim Não

No Colégio/Faculdade e etc? Sim Não

11. O principal condutor utiliza o veículo para:

12. Possui dispositivo antifurto instalado no veículo?
Não
Sim, especificar

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